Søknad Lysglimt-tur Gaustablikk

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

Fullt navn på deg som søker/kontaktperson

First

Last

E-post

Mobil

Jeg søker om

NB! Påmelding er bindende!

Navn på pasienten

Fyll ut fornavn og etternavn på den som skal ha Lysglimt

Alder på pasienten

Turen passer best for barn mellom 7-14 år

Hvilket sykehus og avdeling hører pasienten til?

Arrangementet er best egnet for familier som er på vei tilbake til «normalen» og har den tøffeste tiden bak seg.

Har du/dere mottatt Lysglimt tidligere?

Hvis JA, hva fikk dere?

Har barnet søsken? Oppgi navn og alder, samt navn på foresatt nr. 2.

Turen passer best for barn mellom 7-14 år

Har familien tilretteleggingsbehov?

Oppgi dersom det må tas hensyn til f.eks rullestol, hjelpemidler e.l

Skriv en kort søknad (ikke sensitiv info.). Fortell oss kort om situasjonen du er i og hva en Lysglimt-tur kan gjøre for deg/dere.

Vi støtter ikke reiser til utlandet, støtte til alternativ behandling eller tilskudd til allerede gjennomførte kjøp, aktiviteter e.l

Adresse hvis noe skal sendes

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

er Adresse og

Har du noe å tilføye? Skriv det her: