Husk at søknader for sommeren og til jul bør komme i god tid. Fyll ut skjema og send inn! Alle søknader behandles fortløpende og vil få svar innen 5-7 arbeidsdager.

SØKNAD

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

Fullt navn på deg som søker/kontaktperson *

First

Last

E-post *

Mobil *

Jeg søker om

• Lysglimt til barn
• Lysglimt til ungdom
• Annet

Navn på pasienten *

Fyll ut fornavn og etternavn på den som skal ha Lysglimt

Alder på pasienten *

Hvilket sykehus og avdeling hører pasienten til? *

Har du/dere mottatt Lysglimt tidligere? *

• Ja
• Nei

Hvis JA, hva fikk dere?

Har barnet søsken? Skriv gjerne kjønn og alder, så de også kan få et Lysglimt

Skriv en kort søknad (ikke sensitiv info.). Fortell oss kort om situasjonen du er i og hva et Lysglimt kan være for deg/dere?

Vi støtter ikke reiser til utlandet, støtte til alternativ behandling eller tilskudd til allerede gjennomførte kjøp, aktiviteter e.l

om Har dere?

Adresse hvis noe skal sendes *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Hvordan hørte du om Superselma-prosjektet?

• Sykehuset
• Facebook/Sosiale medier
• Anbefalt av andre pasienter
• Anbefalt av venner, bekjente
• Annonse, reklame
• Annet

Har du noe å tilføye? Skriv det her:

Submit